义务帮工摔断腿能获赔？法院判了！但他这笔报销必须退……

宫悦  四川法治报全媒体记者雍剑波

7月8日，记者从广安市广安区法院获悉，广安区法院受理了一起义务帮工人受害责任纠纷，在息纷止争的同时，向当事人讲明医疗保险的使用规则，引导其主动向医疗保险服务部门退还款项，为国家挽回损失。

从帮当事人算清“赔偿账”，到守住“法律底线”，广安区法院恒升法庭用行动诠释“司法为民”的温度与力度。

依法审判 充分保障合法权益

2024年7月，李某看见某居委会在农贸市场的管理人员更换市场顶棚上的电灯泡，遂前去帮忙，管理人员未拒绝李某的好意。

在更换灯泡过程中，李某站上扶梯顶端后重心失衡摔落在地，后由市场管理人员将其送至卫生院救治，李某经检查诊断为右足跟粉碎性骨折，住院期间共花费1.7万余元。

因李某与居委会未就赔偿事宜达成一致意见，故诉至法院。

广安区法院审理认为，李某主动帮助居委会工作人员更换电灯泡属于义务帮工，其对更换电灯泡所需高度没有准确认识，过于自信地仅采用人字梯为辅助更换电灯泡是其受伤的主要原因，应承担主要责任；居委会工作人员未明确拒绝李某的帮工，也未进行劝阻和指导，对李某受伤亦存在一定过错，亦应承担相应责任。故认定李某对其伤害承担80%的责任，居委会承担20%的责任，据此判决居委会向李某支付医疗费、残疾赔偿金等共计2万余元。判决后，双方均服判息诉。

判后释法 有效引导退回不当报销

判决后，承办法官了解到李某在就医过程中，隐瞒义务帮工致伤的事实，谎称为在家不慎摔伤，而进行医疗保险报销。根据《社会保险法》的规定，因帮工受伤应由第三方赔偿的医疗费部分，不属于医保报销范畴，若不当报销，一旦被查，不仅要全额退款，还可能面临法律风险！

在法官充分释法明理后，李某主动联系医保部门退还应由居委会承担赔偿责任部分的医疗费，既避免个人法律风险，也守护国家医保基金安全。

法官说法：

医疗保险是守护群众健康的重要屏障，医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关公共利益。依照我国《社会保险法》的规定，医疗保险限定了报销范围，因第三人侵权造成人身伤害的，在就医时应如实向医疗机构告知受伤原因。若以隐瞒第三方责任、虚构受伤原因等方式骗取医保基金的，可能构成诈骗罪，将被追究刑事责任。

如果参保群众误用医保报销的，建议按照以下方式处理：一是主动向医保机构退回已报销的医疗费；二是在退回不当报销的医疗费后，向侵权人主张赔偿。

法条链接：

《社会保险法》 第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
   《刑法》第二百六十六条　诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。