保险公司未尽告知义务、未严格提示投保人、销售员夸大宣传……涉保险纠纷多 这些细节要注意

四川法治报全媒体记者 刘冰玉
　　
　　某人寿保险公司为员工分段购买保险且未尽告知义务，员工确诊重大疾病后向公司索赔保险金50万元获法院支持；某保险公司在接受互联网投保时未严格履行提示和明确说明义务，投保人申请理赔遭拒遂向法院提起诉讼，法院审理认为某保险公司保险合同中的免责条款不产生法律效力；某保险公司销售员向投保人作出夸大产品收益的误导性宣传，投保人轻信夸大宣传并中途退保，法院最终判决双方各承担50%的责任……昨（25）日，川渝两地自贸区法院通过视频连线联合召开新闻发布会，共同发布《川渝自贸区法院金融审判典型案例》，其中，包括保险合同纠纷案例3件，金融借款合同纠纷、信用卡纠纷、财会服务合同纠纷、票据追索权纠纷、融资租赁纠纷、储蓄合同纠纷和涉私募股权投资纠纷案例各1件。本报选取其中3件保险合同纠纷进行报道。
　　
　　案例1
　　
　　保险公司为员工分段购买保险未尽告知义务 应承担相应不利后果
　　
　　周某系某人寿保险公司员工。某人寿保险公司为周某先后购买了两份团体人身保险：第一份有效保险期自2021年1月1日零时起至2021年2月28日24时止；第二份有效保险期自2021年3月1日零时起至2021年12月31日24时止。两份保险中均包含团体重大疾病保险，保额为50万元。第一、二份团体人身保险分别适用2015年版《NL团体重大疾病保险条款》、2021年版《NL团体重大疾病保险条款》。
　　
　　2021年3月28日，周某被查出患有甲状腺乳头状癌。该疾病不属于2021年版《NL团体重大疾病保险条款》中重大疾病的保险责任范围，但属于2015年版本的《NL团体重大疾病保险条款》的保险责任范围。周某与某人寿保险公司协商无果后，遂起诉某人寿保险公司，要求按照2015年版本的《NL团体重大疾病保险条款》支付保险金50万元。
　　
　　四川自贸区法院经审理认为，某人寿保险公司作为投保人同时兼具保险人身份，在改变购买方式且该方式的改变涉及被保险人保险权益分段购买方式时未进行告知，其应承担相应责任，故认为周某主张适用旧版保险条款于法有据，对周某主张支付保险金的诉讼请求予以支持。某人寿保险公司上诉，成都中院认为本案保险实为被保险人个人付费购买，以何种方式购买保险理应具有选择权，且保险投保时（2021年1月1日）仍然可以选择与以往年度一样的方式购买为期一年的保险，而非必须分段购买两份团体重疾险。本案没有证据证明某人寿保险公司在购买案涉保险前向职工征求过意见或进行过公示，又基于某人寿保险公司既是投保人又是保险人的身份，其在未经周某同意，代替周某选择购买保险的方式存在瑕疵，故判决驳回上诉，维持原判。
　　
　　典型意义
　　
　　本案是四川自贸区法院在审判中充分衡平各方权利义务、追求实质公正的一件典型案例。案件审理过程中，法院充分考虑了保险合同履行过程中存在的不确定性和复杂性。对某人寿保险公司既是投保人又是保险人，且被保险人又系某人寿保险公司员工这一特殊事实，除以当事人意思自治为原则外，还充分考量了当事人地位的不平等性。某人寿保险公司未充分将选择权交给被保险人，因此对前后两个不同版本的保险条款，作出对被保险人有利的选择。
　　
　　该案例表明，在保险合同中，合同约定与合同履行中的实质公平都是法院考量的重要因素。只有通过合理的合同文本制定，充分履行告知义务，以及考虑当事人之间的地位不平等性和人身保险的复杂性，才能确保保险交易的安全性和稳定性。
　　
　　案例2
　　
　　保险公司接受互联网投保时未严格提示投保人 免责条款不产生法律效力
　　
　　泸州某商贸公司通过电子投保方式，为其从事外卖配送工作的雇员肖某某在某保险公司重庆分公司投保雇主责任险。保险合同约定被保险人的雇员，在接受某外卖平台指定的订单配送服务期间，遭受意外事故（含交通事故）所致伤残或死亡等由保险人按约定标准赔偿。某保险公司重庆分公司在保险单中列明了保险责任、赔偿限额、除外责任等主要保险条款内容，并对这些内容均以加黑字体标示。其中，除外责任条款载明“凡曾患有糖尿病等，不能作为本产品的被保险人指定雇员投保，不符合条件的雇员投保无效”。在保险期间内，肖某某工作时发生交通事故受伤并住院治疗，出院诊断为左外踝骨折、急性上呼吸道感染、2型糖尿病。经鉴定，肖某某伤残等级为九级。泸州某商贸公司申请理赔时，某保险公司重庆分公司以肖某某病历中载明其患糖尿病，属于约定的免责情形为由拒绝赔偿。
　　
　　重庆自贸区法院经审理认为，《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，某保险公司重庆分公司应证明其已就该保险免责条款向投保人尽到提示说明义务。案涉保险单虽记载了保险条款中的除外责任，但未对相应的免责条款作出相较于其他条款而言足以引起投保人注意的提示，且某保险公司重庆分公司未证明就该条款作出明确说明，故判决某保险公司重庆分公司支付泸州某商贸公司保险金56000元。某保险公司重庆分公司不服一审判决，提起上诉。二审判决驳回上诉，维持原判。
　　
　　典型意义
　　
　　本案系重庆自贸区法院在审理涉互联网保险业务纠纷案件时，结合保险公司在保险合同订立中的优势地位，审查认定免责条款因未尽到提示和明确说明义务而不发生法律效力，依法保护投保人合法权益的典型案例。
　　
　　互联网金融只是改变了投保人购买保险产品的方式，并未免除或减轻保险人应当承担的提示和明确说明义务。电子投保方式下，保险人不能举证证明已就免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款的内容、概念和法律后果等进行明确解释说明的，需承担免责条款不发生法律效力的经营风险。本案裁判结果，既依法维护投保人享有的合同利益，又可引导保险人不断规范和完善互联网金融产品销售流程，促进保险行业良性、有序发展。
　　
　　案例3
　　
　　夸大保险产品收益等方式误导消费者 保险公司应承担相应责任
　　
　　胡某作为投保人，以其儿子为被保险人向某寿险重庆分公司投保人身保险。合同约定，主险基本保险金额10万元，每期保费13750元，需交费20年，保险期间为“终身”。在投保过程中，保险业务销售员曾向胡某作出夸大该保险产品收益的误导性宣传。但是，胡某投保时，在保险单的声明和授权栏签字确认其已认真阅读产品说明书，对保险责任免除条款和合同解除条款了解并同意遵守。投保后，某寿险重庆分公司对胡某进行电话回访，询问胡某是否看过产品说明书和综合保障计划书，并告知其该保险产品的收益具有不确定性。胡某对此均回复清楚知晓。其后，胡某缴纳8期保险费合计11万余元后申请退保，某寿险重庆分公司在扣除胡某的保单贷款、已付生存保险金及红利后，退还其保单现金价值1.8万余元。胡某认为，某寿险重庆分公司存在销售误导行为，故起诉请求赔偿相应的保费损失。
　　
　　重庆自贸区法院审理认为，因胡某行使任意解除权申请退保，案涉保险合同已经解除，故其主张的损失实质是请求某寿险重庆分公司承担合同解除后的法律责任。本案中，在订立保险合同时，销售人员存在向投保人夸大保险产品收益等行为，该行为对于投保人订立合同会产生一定的误导，即便在投保人行使任意解除权解除合同的情况下，保险人也应承担相应的合同解除后的法律后果。但同时，胡某作为完全民事行为能力人，在阅读并签署投保单、提示书以及接受保险公司的电话回访后仍轻信保险销售人员的宣传，其自身也存在较大过错，故法院酌情确定某寿险重庆分公司承担50%的责任比例，其他损失后果由胡某自行承担。某寿险重庆分公司不服一审判决，提起上诉。二审判决驳回上诉，维持原判。
　　
　　典型意义
　　
　　本案系重庆自贸区法院依法裁判保险公司因销售误导行为承担民事责任的典型案例。保险虚假宣传与误导销售历来是保险消费中的矛盾纠纷易发多发领域。保险公司如采取夸大宣传、承诺收益等方式招徕客户，诱导投保人订立保险合同，其行为不仅会受到相关监管部门的行政处罚，还需承担相应的民事责任。《保险法》虽然未明确规定保险公司因销售误导行为而应承担的民事责任的具体方式，但依据《民法典》等法律规定，投保人可以要求其赔偿相关损失。
　　
　　本案裁判结果提示保险公司及其从业人员应坚持诚信经营，不得采用不当宣传手段诱导或误导消费者购买产品。同时，消费者也要树立正确理性的保险消费观，不能轻信误导性销售宣传。
　　
　　同步新闻
　　
　　昨日，天府新区法院（四川自贸区法院）召开新闻通气会发布《金融审判白皮书（2019-2022）》，通报了2019年以来受理金融纠纷案件基本情况、金融审判的基本情况等。记者在白皮书中看到，2019年1月1日至2022年12月31日，天府新区法院（四川自贸区法院）4年受理各类金融案件共计22960件，审结22603件，结收比达98.48%，审结案件标的金额82.31亿元。金融纠纷案件主要呈现出六个特点：金融纠纷数量持续增加，诉讼仍为主要解纷方式；涉众性金融纠纷少，信贷纠纷占比大；票据纠纷呈爆发式增长，涉案标的额较大；涉多重法律“嵌套”的金融交易模式成为常态，新类型案件频发；跨地域诉讼特征明显，解决法律问题需求突出；刑民交叉问题日渐增长，纠纷解决难度加大。