治疗方式不符合保险条款，保险公司拒赔合理吗？

法院：不合理，被保险人有权选择最佳治疗方案

　　
　　保险条款对恶性肿瘤治疗方式采取封闭方式进行罗列、限制投保人或被保险人重大疾病的治疗方式，后投保人申请理赔被拒，保险公司以未约定治疗手段为由拒绝给付保险金，投保人诉至法院。近日，成都高新区法院审理该起健康保险合同纠纷，依法判决被告某保险公司向原告谭某支付重大疾病医疗保险金41万余元。
　　
　　保险公司：治疗方案系非条款责任
　　
　　谭某从2019年1月至2021年1月连续3年通过支付宝为自己购买了某保险公司的重疾保险产品，保险条款对重大疾病特殊门诊治疗方式等进行了明确约定。2020年6月，谭某在四川大学华西医院被诊断为胶质瘤，经过专家论证分析确定治疗方案，其中治疗方案包括“电场治疗”，该治疗方案是属于诊疗目录中的方案，但由于华西医院暂无电场贴片，医生要求谭某到药店购买电场贴片进行治疗，金额共计39万余元。
　　
　　后谭某向某保险公司递交了重大疾病索赔书，经过多次反复沟通，某保险公司以“非条款责任”为由拒绝赔偿该部分费用，未赔付金额共计41万余元。谭某遂诉至法院，请求判令某保险公司赔偿保险金41万余元。
　　
　　法院：该条款系不合理的给付保险金的限制条件
　　
　　高新区法院经审理认为，谭某所患疾病为脑部恶性肿瘤，属于保险条款第7.13条重大疾病范围。《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》可以说明电场治疗确为脑胶质瘤的一种良好的治疗手段，且该治疗方式非谭某自行决定，而是由四川大学华西医院的医生出具处方笺载明的治疗方式。本案中，案涉保险条款限制了投保人或被保险人可以获得的重大疾病治疗方式，亦未考虑医疗技术条件发展的趋势，属于不合理的给付保险金的限制条件。因此，某保险公司不得以电场治疗方法未列入保险条款中约定的恶性肿瘤治疗手段而拒绝给付保险金。保险条款并未对特殊门诊医疗费用的内容进行明确，参考第7.7条中住院医疗费用对“治疗费”的定义，该院认为特殊门诊医疗费用的“治疗费”应当包括“以治疗疾病为目的，采取必要的医学手段而发生的合理的医疗器械使用费，以及消耗品的费用，故电场贴片为进行电场治疗所必须的医疗器械，特殊疾病门诊产生的医疗费亦是谭某治疗必然产生的费用。
　　
　　高新区法院遂作出上述判决。宣判后，某保险公司提出上诉，成都中院判决驳回上诉，维持原判。
　　
　　法官说法
　　
　　该案承办法官表示，在健康保险合同纠纷案中，严格按照保险条款约定还是按照治疗疾病的必要方式判断保险公司是否赔付，在司法实践中屡见不鲜。保险条款对恶性肿瘤治疗方式采取封闭方式进行罗列，限制了投保人或被保险人可以获得的重大疾病治疗方式，未考虑到医疗技术条件发展的趋势。既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的，属于不合理的给付保险金的限制条件。被保险人有权根据自身病情选择最佳治疗方案，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。故保险公司不得以治疗方法未列入保险条款中约定的治疗手段而拒绝给付保险金、免除自己的保险责任。
　　
　　李冯 四川法治报全媒体记者 刘冰玉