男孩心源性猝死 保险公司拒赔重疾险保险金 法院：赔！

　　孩子在学校猝死，但保险公司却不给赔付，孩子父母只好将保险公司告上法院。近日，成都市锦江区法院通报了这起案件，如何认定保险条款中的赔付标准成为本案关键，最终，法院判决保险公司应赔。
　　
　　●案情
　　
　　购买重疾险后儿子猝死
　　
　　吴某在某保险公司为自己未成年的儿子购买了一款重疾险，身故受益人为吴某配偶张某，投保疾病种类共有156种，其中包括严重心肌炎，张某按时缴纳了4年保费。后吴某儿子课外活动时在操场晕倒并被送往医院抢救，终因抢救无效死亡。医院诊断为心源性猝死、呼吸心跳骤停、心肌炎。张某向保险公司申请理赔，但保险公司以被保险人心肌炎不符合保险合同约定的严重心肌炎标准，予以拒赔，张某遂诉至法院。
　　
　　张某主张，丈夫为儿子购买了重疾险，已按期缴纳4年保费，儿子心肌炎猝死属于严重心肌炎，在理赔范围，应当予以理赔。
　　
　　保险公司辩称，保险条款约定严重心肌炎是心肺功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且需要持续至少90天，吴某儿子心肌炎猝死并不符合上述情况。
　　
　　●判决
　　
　　保险公司应承担保险责任
　　
　　法院经审理认为，美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级表现为，“心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重”。本案中被保险人从晕倒到死亡间隔时间极短，病情急而重，其心肌炎猝死症状严重于美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，已达到合同约定的心肺功能障碍标准。本案中重疾险所涵盖的轻症疾病50种、重大疾病106种。疾病确诊系专业医疗活动，要求一般大众投保人对每一种疾病的诊断标准在投保时完全了解，这加重了投保人的义务，限制了投保人的主要权利，故保险机构应当对所保障的重大疾病可能产生的严重症状类型有所预见。
　　
　　根据《保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，严重心肌炎中出现急性猝死可能性高，但本案保险合同中限定“需要持续至少90天”的条件，对投保人明显不公，属于限制投保人主要权利的格式条款，属于无效格式条款。
　　
　　故法院判决保险公司承担保险责任，赔付张某重大疾病保险金。
　　
　　宣判后，保险公司提起上诉，二审法院审理认为，被保险人心肌炎严重程度已远超保险条款约定评价标准，本案保险事故属于保险责任范围，维持原判。
　　
　　法官说法
　　
　　重疾险是确诊即赔的险种，保险条款会对所保障的重大疾病的情况进行详细约定，以避免较轻病症进入保险责任范围，便于实现重疾险保障罹患重大疾病人群的目的，从而形成一个良性运转的商业保险模式，最终有利于所有投保人和保险机构，而非将某重大疾病的严重程度限制在某特定情形之中。若某种重大疾病的严重程度超过保险合同约定，应当在投保过程中向投保人予以特别提示说明，否则就属于限制投保人主要权利的条款，属于无效条款。
　　
　　本案中，保险条款对严重心肌炎的定义标准包括“心功能状态分级Ⅳ级持续90天以上”，该定义是为了限制较轻病症，而本案保险事故严重于约定情形，应当在保险责任范围内。
　　
　　四川法治报全媒体记者 王一多
　　
　　相关案例
　　
　　隐瞒受伤原因报医保遭起！
　　
　　本报讯（朱明艳）原本作为安全事故受害人，却在治疗过程中动起歪心思。受害人在明知其受伤存在第三方责任人不符合医疗保险报销的情况下，谎称自己不小心在修缮自家房屋时不慎摔伤，骗取医疗保险金1.2万余元。近日，筠连县法院对这起“骗保”案作出判决，以诈骗罪判处被告人陈某某有期徒刑8个月，缓刑1年，并处罚金2000元。
　　
　　在本案中，被告人陈某某受雇为田某某家修缮房屋彩钢棚的过程中，从梯子上不慎摔下，导致左脚跟部受伤后住院治疗。为了能够从医疗保障基金中报销医疗费，陈某某在住院治疗及申报医疗保险时，隐瞒其为田某某修缮彩钢棚摔下受伤的真相，虚构其因在自己家中修缮房屋摔下受伤，向医院承诺本次事故是其本人承担全部责任，无第三方责任。出院时，陈某某从医疗保险金报销医疗费共计1.2万余元。
　　
　　法院认为，被告人陈某某以非法占有为目的，采取欺诈手段骗取医疗保险金，数额较大，其行为已构成诈骗罪，综合考量被告人陈某某的犯罪情节、性质，对社会的危害程度等因素，遂作出上述判决。
　　
　　法官说法
　　
　　医疗保险金事关老百姓的“救命钱”，为“救命钱”保驾护航是法院职责所在，希望广大群众要合理合法享受基本医疗保险待遇，切不可因一时的贪欲诈保骗保而触犯刑法。