入职短期未缴纳医保 突发重大疾病怎么报？

四川法治报全媒体记者 刘冰玉

因公司未缴纳医保，入职短期突发重大疾病无法报销？近日，成都高新区法院审理该起案件，依法判决某公司支付小李未缴纳医疗保险的损失237026.14元。某公司不服一审判决提起上诉，成都中院二审维持原判。

小李在入职某公司工作4个月后的某天，突发“主动脉夹层”疾病住院治疗，产生住院医疗费用333065.13元。期间，某公司一直没有为小李缴纳包括医疗保险在内的社会保险，小李诉至法院要求某公司支付医疗保险待遇损失361312.49元。

法院经审查，小李2023年11月15日之前中断缴纳医保的期限已超过6个月。根据成都市现行医保规则，医保断缴4个月以上，需重新参保连续缴满12个月以后发生的住院医疗费用才可以报销，缴费不满12个月突发重大疾病，经用人单位申报、医疗保险经办机构核实可以报销。

经向医保行政部门调查，小李所突发的“主动脉夹层”属于重大疾病的范畴，若小李在入职时的健康处于良好状态，则可以报销部分住院医疗费用。“主动脉夹层”是突发性的，且不抢救会危及生命，故推断出小李突发的“主动脉夹层”并非入职前已有的病症。结合医保行政部门的回复，若某公司在小李于2023年11月15日入职时为其缴纳了城镇职工医疗保险，小李于2024年3月10日突发“主动脉夹层”之重大疾病时所产生的住院医疗费用可以通过医保报销237026.14元，而该部分报销金额因某公司作为用人单位未为小李缴纳医疗保险而无法报销，即小李因某公司未缴纳社会保险而产生的损失，应由某公司承担赔偿责任。遂作出上述判决。

法官说法

本案构建了“用人单位未依法为劳动者缴纳职工基本医疗保险，即便劳动者入职未满12个月或医保中断后重新参保未达常规报销期限，劳动者突发重大疾病产生的医保可报销待遇损失，应由用人单位全额承担”的裁判规则，对医保中断后重新参保未满法定期限、劳动者入职时间短的情形下，用人单位未缴医保的赔偿责任作出认定标准。

同时法官提醒用人单位恪守社保法定义务，筑牢合规用工底线。用人单位应自用工之日起三十日内为劳动者办理社保登记并交纳社保费用，避免因拖延参保、未及时续保给劳动者造成医疗费用损失，同时避免自身承担高额赔偿责任。

劳动者应强化社保维权意识，筑牢自身保障防线。劳动者新入职或医保中断后重新入职，应尽快核实用人单位是否依法办理了社保登记并缴纳社保费用，避免因单位拖延参保，导致短期内突发重大疾病，陷入医保待遇无法正常报销的困境。劳动者应妥善保管劳动合同、入职登记表、工资发放记录、考勤记录、与单位沟通社保缴纳事宜的聊天记录等证据，若发生因单位未参保导致医保待遇损失的纠纷，该系列证据是维护劳动者合法权益的重要保障。

相关法条

《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）》第一条规定：劳动者与用人单位之间发生的下列纠纷，属于劳动争议，当事人不服劳动争议仲裁机构作出的裁决，依法提起诉讼的，人民法院应予受理：（五）劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失发生的纠纷。

四川省高级人民法院《关于审理劳动争议案件有关问题的会议纪要》(川高法(2020)39号)第十五条规定：用人单位未依法为劳动者参加或者缴纳医疗(生育)、失业保险费用，劳动者无法补办且符合享受医疗(生育)、失业保险待遇条件，主张用人单位承担前述保险待遇损失的，应予受理。

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。第五十八条规定：用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第二十条规定：初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。