患病老人在养老机构离世，保险公司拒赔，法院这样判

四川法治报全媒体记者 刘冰玉

老人患有多种疾病，在医养机构照护期间不幸离世，机构赔付家属后向保险公司申请理赔，却被保险公司以“属于疾病身故、不算意外事故”为由拒绝赔付。近日，彭州市人民法院审理了这样一起保险纠纷案件，依法判决保险公司全额赔付19.8万元。后保险公司不服提起上诉，成渝金融法院二审驳回上诉，维持原判。

2025年5月，在某医养机构接受专业养老照护服务的八旬老人罗某身体突发不适时，看护人员疏于看护，未第一时间发现老人异常并及时开展救护，后罗某因呼吸衰竭死亡。

据悉，罗某在入住前，曾因摔伤于2025年1月至5月在某医院住院治疗，出院医嘱载明：目前气管切开、鼻饲管置管状态，注意加强吸痰，避免气道堵塞。其家属在填写医养机构《入住老人信息登记表》时，注明罗某患有高血压、中风（右边瘫），并手写备注“气切”，且生活自理困难，不能语言沟通。

事故发生后，该医养机构主动与其家属协商达成一致，最终赔付19.8万元。随后，该医养机构向其投保的保险公司申请理赔。保险公司工作人员却表示：“老人是由于其自身疾病死亡，不属于保险合同约定的理赔情形。你们机构迫于压力自愿和家属达成赔偿协议，与保险公司无关。”双方协商未果，2025年10月，该医养机构遂将保险公司诉至法院。

原告某医养机构认为，罗某的死亡属于保险合同中约定的“意外死亡”，且原告已向其家属进行赔付，保险公司应当支付保险理赔款19.8万元。

被告某保险公司辩称，罗某具有多种既往疾病，死亡根源是其自身病症。医养机构已与家属签订《入住潜在风险告知书》，并在事故发生后提供救治，已尽到相关义务。该机构虽与罗某家属签订赔偿协议，但保险公司对不属于保险责任的赔款不予认可。因此，本次事故不属于通常理解的意外事故，不属于保险理赔范畴。

法院审理查明，双方的争议焦点在于罗某的死亡是否属于意外事故，案涉保险合同中并未对“意外事故”进行明确界定，属于典型的格式条款约定不明的情形。根据相关法律规定，格式条款存在歧义、约定不明时，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案中，罗某虽患有疾病，但在入住时其身体情况符合入住条件。结合监控视频等证据材料，法院认定该医养机构疏于照看，在罗某身体不适时，并未第一时间发现和进行相应的救护，对其死亡负有责任。同时，该医养机构并不希望或放任罗某死亡事故的发生，故其死亡应当属于保险合同中约定的“意外事故”，保险公司应当承担保险赔付责任。综上，法院依法作出上述判决。

【法官提醒】

当前“银发经济”市场蓬勃发展，老年人追求晚年幸福健康生活的需求日益增长，养老服务领域相关的各类纠纷时有发生。

广大群众在挑选养老机构时，应当审慎甄别，优先选择资质健全、设施完善的机构，并仔细阅读保险合同相关条款。当发生纠纷时，及时保留监控视频、护理记录、沟通凭证等证据，通过合法途径依法维护自身合法权益；保险机构在制定格式保险条款时，应当遵循公平公正原则，杜绝条款表述模糊、权责界定不清的问题；养老服务机构应当严格规范管理、细化服务流程，以标准化、精细化的看护服务，从源头上防范和杜绝因履职疏漏导致的人身损害事故。多方携手发力，共同守护老年群体的晚年安全与生命健康。