雅安市名山区医疗保障局精准施策 守好群众“看病钱”

2025年，雅安市名山区医疗保障局以守好群众“看病钱”“救命钱”为核心，围绕“自查+专项检查+专项整治+长效整改”四维发力，推动医保基金管理突出问题专项整治见实效。

坚持自查为主

压实医保基金管理主体责任

持续推动“事前监管”，将日常审核和智能监管发现问题，举一反三形成提示函，督促定点医药机构全面开展自查自纠。同时坚持刀刃向内，持续开展警示教育，组织干部职工围绕不正之风、基金管理问题自查自纠。1-9月，定点医药机构自查出过度检查、重复收费等问题341个，退回损失的医保基金129.03万元。经办机构自查出未及时更新费用结算申报表等8个问题，通过学习政务服务事项清单、梳理岗位职责权限等方式已整改完成。

坚持从严查处

全面开展医保基金专项检查

突出多方协同，邀请审计、卫健等专业人员及市级专家共同参与，以打击违法违规使用医保基金行为为目的，围绕血液透析、康复理疗、药品追溯码、一次性高值耗材等重点领域，开展针对性、全覆盖的医保基金专项检查。1-9月已完成127家定点医药机构、检查，追回违规基金93万元，处违约金4.09万元、行政罚款48.46万元；对2名医疗机构人员落实医保支付资格扣分共计8分，向区纪委监委机关、市场监管部门移送问题线索8件，形成“查处一案、警示一片”效果。

坚持有的放矢

全面推进康复理疗项目专项整治

结合名山区康复理疗项目需求大，基层医疗机构诊疗不规范的实际，全面开展康复理疗项目专项整治工作。制定了专项整治方案，构建“1+N”帮扶指导模式，梳理了《康复理疗项目典型问题清单（2025年）》《康复理疗项目清单》2个清单，组织15家医疗机构774人次专题学习。结合专项检查发现仪器过期、挂床住院等问题，追回损失的医保基金34.08万元，处违约金1.75万元。同时定期分析医疗机构康复理疗收支情况，针对性跟踪异常数据，确保逐步规范、提升群众就医获得感。

坚持突出重点

聚焦建章立制长效整改

针对发现的问题，进一步组织定点医药机构，查找出管理不到位、医保政策培训不到位等问题。通过开展“医保知识进医院”等活动，将医保知识培训直接培训到医院一线职工，并指导定点医药机构针对性制定整改措施，完善管理制度，确保整改到位。同时在专项检查中加强“回头看”，对整改不到位的问题坚决从重处理，切实推动违规使用医保基金行为整改到实处，杜绝“表面整改”，推动违规行为切实纠正。1-9月，对3个整改不到位问题落实行政处罚，追回医保基金的同时，处以1.5倍或2.5倍罚款。

通过专项整治，名山区医保系统建立完善了医疗救助经办流程、基金运行分析、限时办结、不相容岗位分离等10余项制度，覆盖基金监管、经办服务全环节，制度体系更完善，长效监管有保障；经办机构实现基本医保、大病保险、医疗救助“一窗口受理、一站式服务、一单制结算”，落实“最多跑一次”，经办服务更优化，群众办事更便捷；药店进销存、处方管理更严格，超量开药问题有效遏制，医疗机构过度诊疗、“乱收费”行为减少，职工医保和居民医保次均费用下降140元左右，基金使用更高效，群众负担再降低。

（雅安市名山区医疗保障局）