“未如实告知被拒赔”？法院：保险公司应履行提示说明义务

四川法治报全媒体记者 周夕又

近年来，互联网投保因其缔约的便利性、高效性、跨区域性以及低成本性而广受保险人、投保人的欢迎。但互联网投保也存在不足，与传统的投保方式相比，保险人与投保人之间面对面的信息交流机会大幅减少，信息不对称的情况进一步加剧，也频繁暴露出“理赔难”的问题。近期，崇州法院就审结了一起因“拒赔”引起的保险合同纠纷案。

案情回顾

2023年5月24日，刘某通过网络投保的方式购买了某保险公司的“互联网医疗保险”和“重大疾病保险”，保期为一年，被保险人为其妻子曾某。

2024年1月，曾某被诊断出左乳浸润性癌，旋即住院并接受治疗。2月，曾某出院后，其丈夫刘某就曾某治疗期间实际发生的医疗费用向某保险公司申请理赔。某保险公司称曾某未如实告知健康情况，且曾某的疾病属于保单条款责任免除既往症范围，其不承担保险责任，拒绝进行赔付，并自行解除保险合同退回全额保费。

曾某及刘某遂将某保险公司诉至法院，请求判令被告支付保险理赔款5.6万元。

法院审理

法院经审理认为，根据民法典、保险法等相关规定，判断电子保险合同免责条款对投保人是否发生法律效力的核心要件是保险人是否真正尽到提示及说明义务。本案中，刘某采取线上方式投保时，投保告知项目、操作流程等均由某保险公司设置，刘某在投保过程中能否准确知晓哪些条款对于保险缔约结果具有重要意义、能否准确清晰地理解免责条款，某保险公司对此应当有更高的注意义务。某保险公司仅以设置网页勾选、弹窗为由主张已履行前述义务，但其提交的刘某投保时的回溯视频中未显示刘某已阅读案涉保险条款，也未显示其已通过在线服务体系向刘某解释说明免责条款信息。在此情况下，案涉免责条款因某保险公司未尽到充分说明义务而不成为保险合同的内容，对于刘某不产生法律效力。某保险公司无权以曾某所患疾病属于合同约定的免责范围为由，拒绝刘某的理赔申请。

法院遂判决某保险公司单方面解除保险合同的行为无效，应继续履行与刘某订立的保险合同，判令某保险公司自判决生效之日起五日内向曾某支付理赔款5.6万元。该案判决现已生效。

法官说法

随着电子商务及信息技术的发展，保险公司和投保人通过互联网以电子形式订立保险合同，已成为越来越普遍的现象。电子保险合同大多为保险公司单方拟定，具有格式条款属性，对投保人产生不利影响的免责条款也预先设定在合同内容之中。

作为保险人，应强化行业自律，严格规范线上投保流程，充分履行投保告知义务，对免责条款作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。电子合同中，通过使用在线服务体系释明、设置强制阅读时间、对拟告知事项逐一核对勾选等途径，提请投保人注意格式条款，对免责内容进行特别提示和说明，确保投保人真正知晓并理解合同内容及法律风险。未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

作为消费者，线上投保时要谨慎理性，仔细阅读合同条款、健康告知及投保须知，详细了解相关信息，维护自身合法权益。保险人就保险标的或者被保险人的健康情况等有关情况提出询问的，应当认真对待、如实告知，否则可能影响合同效力，导致无法获赔。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>合同编通则若干问题的解释》

第十条 提供格式条款的一方对其已经尽到提示义务或者说明义务承担举证责任。对于通过互联网等信息网络订立的电子合同，提供格式条款的一方仅以采取了设置勾选、弹窗等方式为由主张其已经履行提示义务或者说明义务的，人民法院不予支持。