自贡市第一起“贡惠保”健康保险合同纠纷 法官这样调解

杨君 四川法治报全媒体记者 郭建民

12月27日，荣县法院长山法庭成功调解了自贡市第一起“贡惠保”健康保险合同纠纷。

原告吴某是一名尿毒症患者，每年都需高额医疗费用进行透析治疗，在80岁高龄时，通过宣传了解到“贡惠保”无参保年龄限制、无等待期、对投保人健康状况无要求，参保“贡惠保”可以有效缓解本人因透析治疗带来的经济压力，吴某于是在2020年10月22日通过网络投保“贡惠保”，保险期间为一年。

投保后，吴某一直在荣县新城医院住院进行透析治疗，累计产生住院医疗费113158.78元，医保报销后个人承担部分为47039.06元。后吴某申请理赔未果，诉至法院请求二被告共同支付其扣除免赔额20000元后保险赔偿金27039.06元。

案件受理后，承办法官与双方当事人多次沟通后，发现案件争议为双方对理赔范围的理解不一致。原告认为个人承担部分在扣除免赔额后都应该理赔；二被告认为依据保险合同约定，“贡惠保”仅对医保未报销的医保政策范围内的住院医疗费用予以报销，且报销比例为70%，吴某透析治疗费用中，许多费用都未纳入医保政策范围，故不属于“贡惠保”理赔范围。

经承办法官庭前耐心地释法析理，原告认识到“贡惠保”的理赔范围为医保范围内住院治疗费用以及保险合同规定的特定高值药品费用，全年共享20000元免赔额度，报销比例70%，报销上限为1000000元。

二被告愿意按照标准赔付，通过当场核算，扣除免赔额度及医保政策范围外费用，双方最终确认“贡惠保”本次理赔医疗费用为五千四百余元，按照70%的报销比例，二被告应赔付原告“贡惠保”保险理赔金为3800元。